Chirurgie de la Thyroïde : quelle prise en charge à la Clinique Charcot à Lyon ?

A la clinique Charcot, certaines anomalies de la thyroïde peuvent désormais être opérées par voie transorale, une technique mini-invasive par coelioscopie encore à ses débuts en France.

Baptisée TOETVA (pour Transoral Endoscopic Thyroïdectomy Vestibular Approach) ou TOT, la thyroïdectomie par voie transorale ou buccale est une technique importée de d’Asie.

Convaincu de l’intérêt de cette technique qui ne laisse aucune cicatrice visible et développée par le Dr Anuwong à Bangkok, elle va permettre à l’avenir d’apporter un gain esthétique notable avec un geste identique.

Les suites sont en général simples avec 24 heures d’hospitalisation, au prix parfois de quelques ecchymoses cervicales disparaissant en quelques jours. Il existe certaines spécificités qui vous seront expliquées durant la consultation pré opératoire.

Bien évidemment certaines complications restent identiques à la chirurgie dite « conventionnelle » .

La thyroïde fait partie du système endocrinien de l’organisme.

Il s’agit d’une glande souvent décrite comme ayant une forme de papillon. Dans un état normal, elle pèse entre 10 et 20 grammes et mesure de 4 à 6 cm de haut par 2 à 6 cm de large. Ces données évoluent en fonction de la morphologie de chacun

La glande thyroïde est située au niveau de la partie centrale du cou, en avant de la trachée.

On a l’habitude de la décrire avec deux lobes ovales, le lobe droit et le lobe gauche, et une partie centrale nommée l’isthme. 

Il s’agit d’une glande endocrine, ce qui signifie qu’elle sécrète des hormones (T3 – T4).

La fabrication de ces hormones nécessite la présence d’iode, qui est habituellement apportée par l’alimentation.

Le système complexe de régulation de cette glande est sous la dépendance d’une autre glande : l’hypophyse. Située dans le cerveau, l’hypophyse stimule le fonctionnement de la thyroïde par l’intermédiaire d’une hormone appelée la TSH.

 La quantité d’hormones dans votre sang est régulée en permanence pour répondre aux besoins de l’organisme. 

Les hormones thyroïdiennes sont nécessaires au bon fonctionnement de l’organisme et de sa régulation. En cas d’ablation de la glande thyroïdienne, il sera nécessaire de remplacer ces hormones par un traitement substitutif. 

Les hormones thyroïdiennes interviennent dans la régulation du cœur, de l’intestin, dans la production de chaleur, ainsi que dans le métabolisme, c’est à dire la transformation des graisses, mais également des sucres et des protéines. 

Les modes de découverte les plus fréquents peuvent être : 

• la réalisation d’un bilan biologique (prise de sang pour dosage de vos hormones thyroïdiennes) demandé par de votre médecin traitant ;
• la survenue de manifestations cliniques, en règle générale, liées à la production en excès, ou à un manque d’hormones thyroïdiennes ;
• la découverte d’une masse cervicale avec augmentation du volume du cou ou bien de la palpation d’une ou plusieurs boules dans le cou.

L’ensemble de ces circonstances nécessitera un bilan plus ou moins complet, coordonné par votre médecin traitant. Ce bilan repose le plus souvent sur un dosage biologique de TSH, de T3 et de T4. Une échographie cervicale est demandée. Votre médecin traitant pourra éventuellement se faire épauler par un endocrinologue, médecin spécialiste des problèmes hormonaux.

Le nodule thyroïdien peut être unique ou s’intégrer dans un goitre (augmentation de taille de la thyroïde) multi nodulaire. 

Les indications opératoires sont précises et établies de manière collégiale avec, au préalable, la nécessité d’un bilan échographique complet.  Lorsque le nodule mesure plus de 8-10 mm, il est nécessaire de réaliser une cytoponction pour une analyse cytologique. 

En fonction du résultat de cette analyse et de l’échographie, une simple surveillance pourrait être mise en place. Elle sera coordonnée par votre endocrinologue. En cas de nodule de taille importante ou de doute sur un possible cancer sur les résultats de la ponction,  une chirurgie partielle ou totale de la thyroïde pourra pour vous être proposée.

Il s’agit d’un choix qui sera abordé lors de votre consultation avec votre endocrinologue, puis avec votre chirurgien.

Le goitre est l’augmentation de la taille de votre thyroïde. Elle est associée le plus souvent à la présence de nombreux nodules dans les deux lobes thyroïdiens. 

Vous avez, le plus souvent, été surveillé(e) depuis plusieurs mois ou années par votre médecin traitant ou votre endocrinologue par des bilans biologiques et des échographies successives. 

Une <strong>chirurgie de la thyroïde</strong> peut être indiquée  en cas d’augmentation de taille du goitre et des nodules, en cas d’un éventuel caractère suspect lors d’une ponction ou lors de l’apparition de signes compressifs entraînant des difficultés pour respirer ou déglutir. 

Il peut exister un dérèglement associé de la production d’hormones thyroïdiennes avec une thyroïde augmentée de taille et présentant de nombreux nodules auxquels s’associe une hyper production d’hormones pouvant alors faire discuter une chirurgie. Il s’agit d’un goitre hyperfonctionnel. 

Il existe plusieurs variantes de cancers thyroïdiens dont la variante la plus commune est le cancer papillaire différencié de la thyroïde. 

Ce type de cancers est d’excellent pronostic. Il va nécessiter une intervention chirurgicale avec ou non l’ablation de ganglions, en fonction du bilan pré opératoire. 

Après l’intervention, il est fréquent de recevoir un traitement spécifique appelé irathérapie. Elle consiste en l’administration d’iode radioactif dans un centre spécialisé lors d’une courte hospitalisation.

Il existe des recommandations précises concernant la prise en charge des cancers différenciés de la thyroïde. Le geste le plus adapté vous sera expliqué au cours de votre consultation avec votre chirurgie.

Enfin, il existe une variante rare de cancer appelé cancer médullaire de la thyroïde. Ce cancer est en lien avec une mutation génétique et concerne les cellules C de votre thyroïde. Le cancer médullaire de la thyroïde se diagnostique par un examen sanguin : le dosage de calcitonine.

Cet examen vous sera habituellement demandé avant toute chirurgie thyroïdienne pour éliminer sa présence car son diagnostic se fait essentiellement par l’intermédiaire de ce dosage sanguin, dans les suites, assez fréquemment, de ponctions non contributives. Il s’agit d’une prise en charge très spécialisée non superposable à la forme habituelle de cancer différencié de la thyroïde.

Dans certains cas, votre glande thyroïde n’est plus régulée par la TSH. Elle se met en fonctionnement autonome, ceci occasionnant un dysfonctionnement et une hyper production d’hormones thyroïdiennes. Ceci survient essentiellement dans deux cas :

• soit la présence d’un nodule thyroïdien unique dit « chaud » pour lequel une lobectomie thyroïdienne (ablation de la moitié de la thyroïde) est souvent indiquée et qui permettra la guérison ;
• soit une maladie auto immune appelée Maladie de Basedow. Dans ce cas, il existe une hyper production d’anticorps entraînant une augmentation du volume de la thyroïde, une hyper production d’hormones, et, parfois, l’apparition de manifestations oculaires appelées exophtalmie. Pour cette maladie, le traitement médical est indiqué en premier lieu et pour une durée de 12 à 18 mois. Une chirurgie de la thyroïde est indiquée en cas de résistance au traitement, en cas de rechute, en cas de désir de grossesse ou s’il existe un goitre résiduel après le traitement. Dans tous les cas, il est nécessaire avant une éventuelle chirurgie, d’être en euthyroïdie, c’est à dire avec un bilan hormonal normal, le plus souvent obtenu à l’aide d’un traitement médical sur plusieurs semaines. L’ablation totale de la thyroïde est alors le geste indiqué.

Vous allez rencontrer votre chirurgien après avoir eu l’avis de votre médecin traitant et/ou de votre endocrinologue. Lors de la consultation, il vous est demandé d’apporter le bilan hormonal effectué (=résultat de votre prise de sang), l’échographie thyroïdienne et les éventuels résultats d’imagerie (scanner, scintigraphie, etc.). 

Lors de la consultation, vous allez reprendre les différents éléments pré opératoires avec votre chirurgien et choisir, avec ses explications, le type de chirurgie le plus adapté : le plus généralement, l’ablation de la moitié ou de la totalité de la glande thyroïdienne.

Dans les cas de pathologies tumorales, la nécessité de la réalisation d’un curage pourrait être évoquée. Il s’agit  de l’ablation des ganglions, soit au contact de la thyroïde, soit au contact de la veine jugulaire et de l’artère carotide. Cette procédure est appelée un curage jugulo-carotidien. 

A chaque fois, la décision chirurgicale et le type d’intervention seront adaptés à votre pathologie. 

Une fois la décision prise, vous serez adressé(e) à un confrère médecin anesthésiste qui va s’assurer que l’intervention, et surtout l’anesthésie générale, ne posent pas de problème dans votre cas. Il vous sera alors explicité les modalités de cette anesthésie. 

Habituellement, les consignes sont de respecter un jeun les 6 heures qui précédent toute anesthésie générale. D’une manière plus spécifique, il s’agira de suivre les consignes qui vous seront données par le médecin anesthésiste et qui seront les plus adaptées dans votre situation particulière.

Si vous prenez des médicaments de façon quotidienne, là-encore votre anesthésiste sera votre interlocuteur et vous expliquera quels traitements prendre et lesquels ne pas prendre avant l’opération. Ils peuvent souhaiter que vous preniez certains de vos médicaments le matin de l’intervention, avec un fond d’eau. Si vous prenez des médicaments pour fluidifier votre sang, parlez-en avec votre chirurgien et votre anesthésiste.

L’équipe de la clinique Charcot vous accueille lors de l’admission, le plus souvent le matin de l’intervention et vérifie les formalités administratives. Les professionnels de santé s’assurent qu’il n’y  pas de nouvelle information et que les consignes données avant l’intervention (douche, jeûne, etc.) ont bien été respectées. Les mêmes questions vous seront posées à plusieurs reprises. 

Vous serez ensuite conduit en salle d’intervention au bloc opératoire. Ici, votre chirurgien et votre anesthésiste, entourés de leur équipe, vous accueillent. Ils procèdent à leur tour aux vérifications habituelles (identité, respect des consignes, etc.).

Une fois l’anesthésie générale débutée, vous serez installé(e) sur le dos, la tête en légère extension. Aidé d’une infirmière, le chirurgien positionnera les champs opératoires avant de débuter. 

Pour la réalisation d’une thyroïdectomie, il est nécessaire de réaliser une incision horizontale au niveau de la région cervicale, au niveau du cou, qui sera adaptée à la taille de votre thyroïde et, le plus souvent, réalisée dans un pli naturel pour obtenir le résultat esthétique le plus convenable possible par la suite. 

Toutes les interventions cervicales sont réalisées à l’aide du monitoring MIN. Il s’agit d’un dispositif permettant de contrôler le bon fonctionnement des nerfs récurrents. 

En fin de procédure, l’incision est refermée à l’aide d’un fil, appelé surjet intradermique, résorbable, ne nécessitant aucun soin infirmier par la suite ou encore par de la colle et, plus rarement, par des agrafes. 

Une surveillance est alors réalisée en salle de réveil. Une fois réveillé, vous allez regagner votre chambre pour la surveillance post opératoire. Une infirmière s’assure de l’absence de douleurs, de nausées ou de vomissements. Elle sera là pour répondre à vos premières questions. N’hésitez pas à faire part d’éventuels symptômes pour adapter vos traitements, notamment antalgiques ou anti nauséeux. 

Durant cette phase, vous allez progressivement reprendre vos esprits. Une collation vous est servie et votre chirurgien vous rend visite dans la journée, pour s’assurer que vous allez bien. A cette occasion, il va vous donner toutes les explications vis à vis de votre intervention et pour vous donner les premières consignes post opératoires. 

La durée de l’intervention peut varier, en règle générale, d’une heure à quelques heures. L’acte chirurgical varie en fonction de la complexité de votre pathologie. En fin d’intervention, un drain peut être laissé en place pour éviter le risque d’hématome. 

Si une lobo-isthmectomie vous a été proposée (ablation partielle), celle ci sera, le plus souvent, effectuée en hospitalisation ambulatoire, c’est à dire avec une entrée le matin et une sortie le soir. 

Lors de votre sortie, votre ordonnance comprendra un traitement contre la douleur, des consignes vis à vis de votre cicatrice, et, le plus souvent, la réalisation d’un bilan hormonal (TSH, T3, T4) à faire réaliser dans un mois. Il est rare d’envisager, d’emblée, la mise en place d’un traitement substitutif par hormones thyroïdiennes.

En cas de thyroïdectomie totale, la chirurgie ambulatoire n’est pour l’instant  pas recommandée en France. Le plus souvent, l’hospitalisation est d’une durée de 24 heures. Dans certains cas, elle peut aller jusqu’à 4 ou 5 jours en cas d’anomalie de calcémie sanguine (voir paragraphe complications). 

Les opérations au niveau de la thyroïde sont fréquentes. La technique est précise et réalisée par des opérateurs entraînés et formés à sa spécificité. Toutefois, et comme pour toute intervention, certaines complications peuvent survenir.
Certaines sont communes à tout acte chirurgical (hématome superficiel ou infection de cicatrice) : elles touchent moins de 0,5% des interventions.
D’autres sont plus spécifiques à la chirurgie thyroïdienne :

• l’hématome compressif du cou pouvant imposer une ré-intervention en urgence du fait du risque de gêne respiratoire et dont l’apparition survient, en règle générale, dans les 24 premières heures ;
• des troubles de la voix ou une gêne à la déglutition qui peuvent être immédiats, ou se manifester secondairement. La plupart du temps, ces troubles sont dus à une irritation du nerf récurrent. Habituellement, ces troubles sont passagers et peuvent nécessiter une rééducation orthophonique. Au moindre doute, une consultation ORL sera prescrite. De façon exceptionnelle et en cas d’atteinte bilatérale, la survenue d’un trouble respiratoire post opératoire peut nécessiter la réalisation d’un geste complémentaire pour mieux respirer ;
• un dysfonctionnement des glandes parathyroïdes peut être responsable d’une hypocalcémie en post opératoire (baisse de calcium dans le sang). L’hypocalcémie provoque des picotements autour des lèvres, des fourmillements des extrémités et dans les formes complètes des crises de tétanie. Ces symptômes sont traités par l’administration de calcium parfois en association avec de la vitamine D. Habituellement limité dans le temps, une substitution au long cours est exceptionnelle. Ce type de complication est majoré en cas de curage ganglionnaire (dans certains cas de cancers thyroïdiens) ;
• des douleurs ou une raideur au niveau de la colonne habituellement calmées par des soins de kinésithérapie et liées à la position lors de l’intervention.La liste de complications décrites n’est pas limitative. Votre chirurgien peut être amené à modifier le déroulé initial de l’intervention. En effet, les modifications locales découvertes lors de l’intervention ou l’apparition d’une complication inattendue peuvent le mener à sortir du protocole initial. Son but : remédier aux difficultés rencontrées.
  A chaque instant, votre chirurgien va mettre en balance les bénéfices et les risques de votre intervention en cours.

Les suites opératoires sont habituellement très simples. 

En règle générale, vous allez quitter la clinique avec une ordonnance d’antalgiques, un bilan post opératoire et un arrêt de travail. 

Concernant les autres aspects de votre convalescence, nous vous donnerons toutes les indications concernant les soins locaux à apporter à votre cicatrice pour obtenir le plus bel aspect esthétique. Nous vous conseillerons des massages locaux. En outre, il serait préférable pour votre peau d’éviter toute forme d’exposition au soleil pendant plusieurs mois. Dans la plupart des cas, le résultat est très satisfaisant.

 Certains patients peuvent ressentir une gêne cervicale en lien avec leur position au bloc opératoire. N’hésitez pas à signaler à votre chirurgien ou anesthésiste d’éventuelles fragilités cervicales pour que toutes les précautions puissent être mises en œuvre. En post opératoire, de simples mouvements d’assouplissement pourront vous être bénéfiques pour accélérer votre convalescence.

Enfin, votre arrêt de travail peut varier en fonction du geste réalisé et de votre profession. N’hésitez donc pas à aborder cette problématique avec votre chirurgien.

Vous reverrez votre chirurgien en consultation, au bout d’un mois, avec votre bilan biologique de contrôle.

Vous devez contacter votre chirurgien endocrinien à la Clinique Charcot, en cas de :

• gonflement cervical vous paraissant anormal ;
• difficultés respiratoires ou de déglutition ;
• fièvre persistante ;
• écoulement au niveau de la cicatrice ou désunion ;
• ou toute autre manifestation vous paraissant anormale.

En effet, il s’agit d’une chirurgie dont les suites opératoires sont généralement simples.
En cas de doute, n’hésitez pas à nous contacter.

La L-T4 (ou Lévo-thyroxine) étant une hormone de synthèse, il s’agit de la même que l’hormone naturelle. Ainsi, elle peut être associée à tous les autres traitements avec peu d’interaction médicamenteuse. 

Les éventuels effets indésirables sont dans la plupart des cas liés à un déséquilibre hormonal, témoignant d’une hypothyroïdie ou d’une hyperthyroïdie. 

La surveillance du traitement est fixée à intervalles réguliers, par votre médecin traitant ou votre endocrinologue. Pour ce faire, un simple bilan biologique avec le dosage de la TSH  est suffisant pour adapter votre traitement. 

Une fois le bon dosage trouvé, vous pourrez vivre totalement normalement à la condition de bien respecter la prise quotidienne du médicament.

Si vous avez oublié de prendre votre comprimé, ce n’est pas grave. Il ne faut en aucun cas prendre une double-dose ! Au contraire, il faut reprendre le traitement, à la dose habituelle. En effet, il existe, en permanence, une réserve d’hormones thyroïdiennes dans votre organisme.